尺素金聲｜職工、居民次均住院費(fèi)用雙降，醫(yī)保支付改革促共贏
來(lái)源： 人民日?qǐng)?bào)客戶端
2026-06-11 15:15:00
國(guó)家醫(yī)保局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2025年，全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11152.69元，居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用7338.49元，分別較2024年下降4.73%、0.94%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)減輕的成果，得益于醫(yī)保改革一攬子政策，醫(yī)保支付方式改革是其中重要一環(huán)。按病種付費(fèi)作為核心改革方向，自2019年啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋目標(biāo)。改革通過(guò)支付方式創(chuàng)新，既規(guī)范了醫(yī)保基金使用，又賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展，切實(shí)減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建起醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方共贏的良好格局。
賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)了從原有按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)變，從“后付制”為主向“預(yù)付制”為主轉(zhuǎn)變，從手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。2025年，各地普遍建立了預(yù)付金、特例單議、意見(jiàn)收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算納入按病種付費(fèi)范圍，醫(yī)保治理能力和水平明顯提升，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)大動(dòng)力。
目前，按病種付費(fèi)已成為醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用的主要支付方式，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率“雙提升”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，2025年，全國(guó)按病種付費(fèi)病例發(fā)生的住院總費(fèi)用中藥耗費(fèi)用占比約37.49%，同比下降約0.52個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比約49.17%，同比上升約1.38個(gè)百分點(diǎn)。部分地方頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）明顯提升，反映醫(yī)院診治疑難重癥能力不斷增強(qiáng)。
患者個(gè)人負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。按病種付費(fèi)以主要診斷相同，手術(shù)操作和醫(yī)療資源消耗相似為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行分組，將原來(lái)的以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等為付費(fèi)單元，轉(zhuǎn)化為以病種為付費(fèi)單元。各地還結(jié)合實(shí)際制定了符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種，如江蘇制定了按病組（DRG）基層病種50個(gè)，山東制定按病種（DIP）基層病種105個(gè)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基層病種實(shí)行“同病同付”，有效支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治相應(yīng)病例，引導(dǎo)資源下沉，促進(jìn)分級(jí)診療，讓群眾就醫(yī)更便捷。
在2025年全國(guó)職工、居民次均住院費(fèi)用雙降的基礎(chǔ)上，部分省份參?；颊咦≡捍尉载?fù)費(fèi)用下降明顯，如黑龍江、廣西、江蘇分別下降7.5%、7.2%、4.5%。
另一方面，2019年以來(lái)，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出17.78萬(wàn)億元，年均增速6.81%，持續(xù)保持較快增長(zhǎng)，按病種付費(fèi)并沒(méi)有減少基金支出的總量，用事實(shí)化解了“醫(yī)保支付改革目的是控費(fèi)”的誤讀。
特殊病例支付渠道暢通。醫(yī)保支付改革實(shí)施之初，有人擔(dān)心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)約成本，好藥、新技術(shù)都將被“雪藏”，不利于患者尤其是重癥患者診療。支付改革2.0版本推出的特例單議機(jī)制，有效破解了這一問(wèn)題。
作為按病種付費(fèi)的重要配套機(jī)制，特例單議機(jī)制主要是針對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)過(guò)專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后可據(jù)實(shí)或追加支付。國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)地方落實(shí)特例單議工作規(guī)則，按月或季度開展特例單議評(píng)審，并定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行公告。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2025年，全國(guó)特例單議申請(qǐng)病例243.5萬(wàn)例，審核通過(guò)207.1萬(wàn)例，通過(guò)率為85.1%，醫(yī)保基金支出約612.6億元，通過(guò)特例審核的病例次均醫(yī)保基金支出2.96萬(wàn)元，既為重癥患者家庭減負(fù)，也以“真金白銀”支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展、減輕其收治危重患者顧慮。