單位購(gòu)買“短期”保險(xiǎn)，員工索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“超期”為由拒絕
來源： 紫牛新聞
2026-05-29 18:11:00
單位組織團(tuán)建活動(dòng)，為員工購(gòu)買了“短期”的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，但索賠時(shí)被拒，理由是“超期”。法院認(rèn)為，這種“短期”保險(xiǎn)條款過分“限縮”了被保險(xiǎn)人權(quán)利，機(jī)械套用條款“不合理”，最終判決賠償。
2025年5月10日，某單位員工小陳參加單位組織的羽毛球比賽時(shí)意外受傷。次日，小陳前往醫(yī)院門診就診；5月12日，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行核磁共振檢查；5月13日，檢查報(bào)告出具：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前后角損傷（III級(jí)），外側(cè)半月板前角損傷（II級(jí)）等損傷；5月27日，根據(jù)檢查結(jié)果及醫(yī)生建議，小陳于5月28日入院接受住院治療。
小陳所在單位為員工購(gòu)買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2025年5月10日0時(shí)至5月11日24時(shí)。因此，事故發(fā)生后，小陳向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司拒絕理賠，理由為：根據(jù)保險(xiǎn)條款2.1條保險(xiǎn)責(zé)任第2條，保險(xiǎn)期間屆滿但是治療未終結(jié)的，急診延長(zhǎng)15天，住院未終結(jié)的延長(zhǎng)90天，而小陳的住院治療入院時(shí)間為2025年5月28日，住院時(shí)間不在保險(xiǎn)期內(nèi)，不符合條款中規(guī)定的延長(zhǎng)90天的規(guī)定。
雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，小陳訴至無錫市錫山法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款。
法院審理后認(rèn)為，該案中，小陳作為被保險(xiǎn)人，基于保險(xiǎn)合同關(guān)系，有權(quán)要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款。保險(xiǎn)公司以“住院行為”未在保險(xiǎn)期間內(nèi)提出抗辯，割裂了傷害后果發(fā)展與醫(yī)療行為之間客觀、連續(xù)的過程，不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，亦有違公平誠(chéng)信原則。
從醫(yī)療行為的客觀規(guī)律看，診療過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的邏輯過程，應(yīng)遵循初步診斷、必要檢查、明確診斷、制定治療方案、實(shí)施治療的完整過程。縱觀本案治療過程，小陳于5月10日受傷，次日至A醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為膝關(guān)節(jié)損傷；又于5月12日至B醫(yī)院就診，并進(jìn)行OMR左側(cè)-膝關(guān)節(jié)（平掃）檢查，于5月13日出具檢查報(bào)告，后于5月27日至A醫(yī)院再次就診，并于次日住院治療。
上述治療過程連貫、合理，符合一般醫(yī)療診斷規(guī)律，住院治療是前期門診檢查診斷后的必然連續(xù)，均系為治療同一保險(xiǎn)事故所致傷害。
保險(xiǎn)公司機(jī)械地將保險(xiǎn)責(zé)任限定于“住院行為”必須起始于保險(xiǎn)期間內(nèi)，該期間僅為2天，忽視了傷害后果發(fā)展的客觀過程與醫(yī)療行為的連續(xù)性，過分限縮了被保險(xiǎn)人的權(quán)利。
最終，法院判決由保險(xiǎn)公司給付小陳保險(xiǎn)理賠款1萬元。后經(jīng)釋法明理，保險(xiǎn)公司主動(dòng)履行支付了賠償款。
案件法官受訪時(shí)表示，該案是一起典型的意外傷害保險(xiǎn)理賠糾紛，核心問題在于如何正確理解“治療連續(xù)性”與保險(xiǎn)責(zé)任范圍的關(guān)系。
保險(xiǎn)責(zé)任中的“責(zé)任延長(zhǎng)”條款，初衷是銜接保險(xiǎn)期間屆滿與被保險(xiǎn)人持續(xù)治療之間的空當(dāng)期，避免因治療跨期導(dǎo)致保障落空。但實(shí)踐中，部分保險(xiǎn)公司將該條款異化為“免責(zé)工具”，以住院起始時(shí)間不在保險(xiǎn)期間內(nèi)為由拒絕賠付，完全割裂了診斷與治療之間的內(nèi)在聯(lián)系。
保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)保障，而非精算游戲。保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，在設(shè)計(jì)產(chǎn)品和制定條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考量醫(yī)學(xué)規(guī)律和公平原則，尊重被保險(xiǎn)人獲得及時(shí)、合理治療的正當(dāng)權(quán)利；在理賠環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)秉持誠(chéng)實(shí)信用原則，對(duì)保險(xiǎn)事故引發(fā)的賠償責(zé)任積極予以理賠，而非利用條款細(xì)節(jié)推卸責(zé)任。
法官提醒，險(xiǎn)合同具有高度的專業(yè)性，條款繁雜且多為保險(xiǎn)公司單方制定的格式條款，廣大投保人在購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意以下三點(diǎn)：
一、仔細(xì)閱讀條款，特別是加粗、加黑的內(nèi)容。對(duì)于保險(xiǎn)期間、責(zé)任范圍、免責(zé)條款、責(zé)任延長(zhǎng)等核心內(nèi)容，如有疑問應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司或業(yè)務(wù)員詢問，必要時(shí)可要求其書面解釋。
二、保留完整診療資料。發(fā)生意外傷害后，應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司電話告知受傷情況，就醫(yī)后妥善保管門診病歷、檢查報(bào)告、住院記錄、費(fèi)用票據(jù)等全部資料。這些資料既是證明傷害事實(shí)與治療過程的依據(jù)，也是證明治療必要性與連續(xù)性的核心證據(jù)。
三、如遭遇拒賠，依法理性維權(quán)。如遇保險(xiǎn)公司以“超期”“超時(shí)”“免責(zé)”等理由拒賠，不必慌張，先客觀審查傷害發(fā)生的時(shí)間、治療與傷害的關(guān)聯(lián)性、診療過程的連續(xù)性，拒賠理由的合理性、免責(zé)條款是否盡到提示、說明義務(wù)等。若認(rèn)為保險(xiǎn)公司拒賠理由不合理，可以先與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通協(xié)商，若協(xié)商無果，可以向人民法院提起訴訟。訴訟是權(quán)利救濟(jì)的最后屏障，也是維護(hù)公平正義的有力武器。
揚(yáng)子晚報(bào)/紫牛新聞?dòng)浾?張建波
校對(duì) 陶善工