宿遷實(shí)施醫(yī)保基金清算改革，將減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力
來源： 紫牛新聞
2025-12-23 16:59:00
揚(yáng)子晚報(bào)網(wǎng)12月23日訊（記者 高峰）宿遷市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)王冬梅近日在新聞發(fā)布會(huì)上對(duì)即將實(shí)施的《關(guān)于深化醫(yī)?；鹎逅愀母飳?shí)施方案》進(jìn)行了解讀，持續(xù)完善醫(yī)?；鸺径惹逅銊?chuàng)新模式，逐步縮短異地就醫(yī)費(fèi)用清算周期，并將大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍。
醫(yī)?；鹎逅阒傅氖轻t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行最終核對(duì)、確認(rèn)和撥付的過程。它發(fā)生在患者結(jié)算之后，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回墊付醫(yī)保資金的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
據(jù)介紹，本次宿遷市的基金清算改革是將以往傳統(tǒng)的年度清算周期調(diào)整為按季度進(jìn)行清算，其本質(zhì)是將醫(yī)保基金管理的“年終大考”轉(zhuǎn)化為“單元測(cè)驗(yàn)”，通過周期優(yōu)化、流程規(guī)范與技術(shù)賦能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理從“粗放式”向 精細(xì)化”轉(zhuǎn)型，從而減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終讓普通患者享受到“負(fù)擔(dān)更輕、體驗(yàn)更好、服務(wù)更優(yōu)”的醫(yī)療保障，為全民健康筑牢“安全網(wǎng)”。 到2027年底，基本建成制度更加健全、機(jī)制更加順暢、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的醫(yī)保基金清算結(jié)算體系。
王冬梅表示，《實(shí)施方案》緊扣“提質(zhì)增效、精準(zhǔn)監(jiān)管、協(xié)同共治”目標(biāo)，凸顯三大特點(diǎn)。
突出“效”，清算提速。針對(duì)往年醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的清算慢問題，明確剛性時(shí)限：一至三季度清算于季后60日內(nèi)完成，四季度清算于季后90日內(nèi)完成；縮短異地就醫(yī)清算周期，將大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金納入提速范圍，提升資金撥付時(shí)效，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。
強(qiáng)調(diào)“智”，精準(zhǔn)監(jiān)管。依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)“AI全病歷”智能監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后核查全鏈條體系。通過大數(shù)據(jù)、人工智能，精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為，強(qiáng)化基金安全防控。
注重“聯(lián)”，強(qiáng)化協(xié)同。打破部門壁壘，推動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等多部門數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)參保、就醫(yī)、結(jié)算、死亡全生命周期信息互通，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，形成齊抓共管的醫(yī)?；鸸芾硇赂窬?。
校對(duì) 潘政